تبلیغات
فرشتگان روی زمین - کزاز
 
خوب گوش کردن را یاد بگیریم… گاه فرصتها بسیار آهسته در میزنند . . .+++ به خودتان باور داشته باشید و به آنچه که هستید بدانید که نیروی درونتان هست که از هرمانعی قوی تر است+++ قبل از اینکه فکرت کار دستت بده ، تو یه کاری دستش بده !
فرشتگان روی زمین
طرف حساب پرستار فقط خداست.
پنجشنبه 9 آذر 1391 :: نویسنده :
تاریخچه: اولین نوشته های پزشکی درباره کزاز بنظر می رسد مربوط به بقراط باشد اما تا سال 1884 اتیولوژی بیماری ناشناخته بود کارل و همکارانش با تزریق محتویات پوستولی از یک مورد بیمار فوت شده از کزاز در عصب سیاتیک خرگوش موفق شدند علائم کزاز را در حیوان ظاهر سازند باسیل حاوی اسپور بوسیله روز نباخ کشف گردید. در سال 1890 بهرینگ موفق به تهیه آنتی توکسین گردید.

تعریف:کزاز یک بیماری نورولوژیک است که با افزایش کشش و اسپاسم ماهیچه ها مشخص می شود. که معمولا باغبانان کشاورزان و کارگران ساختمانی را درگیر میکنند و3نوع دارد.کزاز ژنرالیزه(شایع)و موضعی و نوزادی  میباشد.

اتیولوژی: عامل بیماری کلستریدیوم تتانی ، یک باکتری گرم منفی است . اسپور آن در برابر جوشاندن مقاوم است ولی با اتوکلاو از بین میرود.(با حرارت 120 درجه سانتی گراد در 20 دقیقه)این باکتری در طبیعت ، خاک(در صورتی که در برابر آفتاب قرار نگیرد سالها زنده می ماند.) و در گرد و خاک خانه و در آب شور و شیرین و  در راههای گوارش حیوانات مختلف زندگی میکند. نوزادان متولد شده از مادران دارای مصونیت فعال ، در برابر کزاز نوزادی مصونیت پاسیو دارند . به علت وجود اسپور های کزاز در طبیعت امکان ریشه کنی آن و.جود ندارد. کشندگی کزاز نوزادی بیش از 85% است . ولى ابتلا به کزاز، باعث ایجاد ایمنى نمى‌شود و بنابراین افرادى که پس از ابتلا جان سالم به‌در مى‌برند، لازم است علیه بیماری، واکسینه شوند تا درمقابل ابتلاهاى بعدی، ایمن گردند.نکته ای که باید درنظر گرفته شود این است که این بیماری از انسانى به انسان‌دیگر، قابل انتقال نمى‌باشد . وفور این باکترى در نواحى پرجمعیت و در آب‌وهواى گرم و مرطوب و در خاک غنى از مواد آلی، بیشتر است.

 


زخم‌هاى مستعد به کزاز بعضى‌از آسیب‌هایى که مى‌توانند منجربه کزاز شوند عبارتند از زخم ناچیز سوزن، بریدگى پوست، زخم‌هاى عمیق، سوختگی، نیش حشره‌ها، گازگرفتگى انسان، جراحى‌ها، زایمان غیربهداشتی، بریدن بندناف با وسایل غیراستریل، کشیدن دندان، تزریق، ختنه، شکستگى‌ها، اُتیت میانی، زخم‌هاى مزمن پوستی، عفونت‌هاى چشمی، گانگرن پا و... ولى بعضى از زخم‌ها براى ابتلا به کزاز، مستعدترند و گرچه تعریف دقیق 'زخم مستعد به کزاز' دشوار است، ولى مى‌توان این اصطلاح را به ضایعه‌هاى زیر و امثال آنها اطلاق نمود:1.شکستگى مرکب۲. زخم ناشى از اصابت گلوله و ترکش و...3.سوختگى‌ها 4.له‌شدگى‌ها 5.زخم‌‌هاى حاوى جسم خارجى۶. زخم‌هایى که با خاک، مدفوع، یا بزاق آلوده شده باشند. 7. زخم‌هایى که براى بیش از ۲۴ ساعت مورد توجه و پرستارى قرار نگرفته باشند. 8. زخم‌هایى که به‌وسیله دیگر میکروارگانیسم‌ها دچار عفونت شده باشند.9. زخم‌هایى که حاوى بافت‌هاى فاقد حیات یا بدون عروق مى‌باشند. ۱۰. سقطى که با وسایل غیراستریل، ایجاد شده باشد. 11. زخم‌هاى نافذ و سرمازدگى.

اپیدمیولوژی بیماری کزاز در همه نقاط جهان دیده می شود. در کشورهای در حال توسعه بیماری کزاز اغلب در نوزادان بعلت آلودگی بند ناف در سنین مدرسه بخصوص در پسر بچه ها بعلت زخم های آلوده و نیز در مادران در طی زایمانهای آلوده پیش می آید. این بیماری در کشورهای پیشرفته کمتر بوده و اغلب ناشی از زخمهایی است که بعلت میخ، شیشه و زخمهایی که در مزارع یا منزل در فرد ایجاد می شوند دیده می شود.

تأثیر عوامل مساعدکننده گاهى کزاز به‌دنبال عمل جراحی، آزمون‌هاى پوستى و تزریق‌ها، رخ مى‌دهد. این بیمارى دربین معتادان شیوع بیشترى دارد و این امر شاید به‌این خاطر باشد که هروئین و بعضى مواد دیگر، پتانسیل اکسید - احیا را در محل تزریق، به‌شدت کاهش مى‌دهد و محیط را جهت رشد میکروب آماده مى‌کند. شایان ذکر است که گاهى اپیدمى‌هاى محدودى دراثر ختنه با وسایل آلوده، رخ مى‌دهد و درضمن کزاز ناشى از اُتیت مزمن در کشور هندوستان، از شیوع زیادى برخوردار است. و اسپورهاى باسیل کزاز را در هروئین نیز یافته‌اند. نوزادان را در روز 8درگیری میکشد به همین دلیل درهنوستان به بیماری روزهشتم معروف است..

 پراکندگی بیماری در ایران کزاز نوزادی در کشور به مرحله  حذف و میزان بروز ان در تمامی شهرستان ها به کمتر از 1 در هزار تولد زنده رسیده است.بطوریکه می توان گفت ایران منطقه جغرافیایی کم خطر کزاز می باشد.

در شروع برنامهٔ گسترش ایمن‌سازى در ایران در سال ۱۳۶۳ در یک بررسى خوشه‌اى که با همکارى سازمان جهانى بهداشت در سطح کشور انجام شد، پوشش واکسیناسیون کزاز در زنان سنین بارورى با دونوبت توکسوئید کزاز، در روستاها %۵ و در شهرها ۳% بود، ولى با گسترش شبکه‌هاى بهداشتى درمان کشور و تقویت برنامهٔ گسترش ایمن‌سازى و تقویت نظام مراقبت و تصویب قانون ایمن‌سازى اجبارى زنان قبل از ازدواج ۱۳۶۸، پوشش ایمن‌سازى زنان، افزایش قابل توجهى یافت. از سال ۱۳۷۰ تاکنون (سال ۱۳۷۹) حتى یک مورد ابتلا به کزاز نیز در زنان سنین بارورى در کشور، گزارش نشده است.

در بررسى خوشه‌اى که در سال ۱۹۹۷ توسط یونیسف به‌انجام رسیده، میزان پوشش واکسیناسیون کزاز زنان در سنین بارورى ۷۷% گزارش شده که در زنان داراى کارت ایمن‌سازی، این رقم ۵/۸۹% بوده است. براى حذف کزاز نوزادان در جمهورى اسلامى ایران سه راهکار اصلی، درنظر گرفته شده است:


روند زمانى این بیمارى در آب‌وهواى گرم و در مناطق روستایى که ازنظر کشاورزی، غنى هستند، شیوع بیشترى دارد و در آب‌وهواى معتدل شیوع آن کمتر است. حدود ۶۰% موارد بیمارى از اواسط بهار تا اواخر تابستان بروز مى‌نماید.   تأثیر سن، جنس، شغل و موقعیت اجتماعى شیوع بیمارى و میزان مرگ‌ومیر ناشى از آن در سنین نوزادى و در افزایش بیش از ۵۰ ساله بیشتر از سایر سنین است. از علل شیوع کزاز نوزادی، مى‌توان به زایمان در شرایط غیربهداشتی، قطع بندناف با وسایل آلوده، پوشاندن بندناف با پارچهٔ آلوده، اقدام‌هاى سنتى منسوخ نظیر استفاده از کودهاى حیوانى جهت پوشاندن بندناف و ختنهٔ نوزادان با وسایل غیراستریل، اشاره نمود. شیوع بیمارى در مردان به‌مراتب بیشتر است و گرچه مردان بیشتر در معرض برخورد با بیمارى مى‌باشند، ولى اختلاف توزیع جنسى دربین نوزادان نیز مشاهده مى‌شود و به‌نسبت ۵/۲ به ۱ مى‌باشد. در بعضى از کشورها شیوع بیمارى در سفیدپوستان یک‌پنجم شیوع آن در سایر نژادها است که علت آن را عدم ایمن‌سازى در این نژادها و اختلاف طبقاتى باید دانست نه اختلاف رنگ پوست.

 انتشار جغرافیائى : وضعیت بیمارى در ایران طى مطالعه‌اى که برروى ۳۸۲ بیمار مبتلا به کزاز در اصفهان صورت گرفته است، مشخص شده است که ۲۹۷ نفر (۸/۷۷%) از نقاط روستایى و ۸۵ نفر (۲/۲۲%) از مناطق مختلف شهر اصفهان بوده‌اند و نسبت مرد به زن، ۲ به ۱ بدست آمده است. در این مطالعه همچنین مشخص شده است که کاربرد درمان‌هاى خانگى مانند استفاده از فضولات دام برروى زخم‌ها، سوراخ‌کردن گوش، اقدام به سقط جنین و ختنه با وسایل غیربهداشتى در پسران از عوامل مهم ابتلا به کزاز در مناطق روستایى بوده که معرف عدم آگاهى به مسائل بهداشتى و احتیاج به آموزش بهداشت بین افراد روستایى مى‌باشد.

در مطالعه دیگرى که بر روى پرونده‌هاى هفت‌سالهٔ بیمارستان امام خمینى تهران صورت‌گرفته است، مشخص گردید که %۸۴ بیماران، مرد بوده‌اند و بیشترشان با فضولات دامى تماس داشته‌اند و شغل بیشتر آنها کشاورزى یا دامدارى بوده است. همچنین مشخص شده است که ۹۶% بیماران دورهٔ کمونِ زیر ۲۰ روز داشته‌اند و ۵۰% بیماران بسترى‌شده، جان خود را ازدست داده‌اند، به‌طورى که میزان مرگ در کسانى که دورهٔ کمون کمتر از دوهفته داشته‌اند بیشتر از مرگ‌ومیر بیماران با دورهٔ کمون بیش از دو هفته بوده است. درضمن مطالعهٔ مشابهى بر روى پرونده‌هاى ده‌سالهٔ بیمارستان امام خمینى تهران از سال ۱۳۴۵ تا ۱۳۵۵ انجام شده است. در این مطالعه ۲۷% از ۲۰۰بیمار مورد‌مطالعه را کودکان زیر یک‌ساله با تلفات ۱۰۰% تشکیل داده‌اند و توزیع فراوانى موارد تحت مطالعه، به‌شرح زیر بوده است: %۲۷ زخم بندناف، ۱۷% زخم پا، ۵/۱۳% زخم دست، ۵/۸% دستگاه ژنیتال، ۷% سر و صورت، ۳% محل سوختگی، ۲% زخم ناحیهٔ لومبوساکرال، ۵/۱% گوش، ۱% از محل عمل جراحی، ۵/۱۹% نامشخص. در این مطالعه، ۹۹% بیماران، واکسینه نشده بودند و ۱% بقیه که به‌طور ناقص واکسینه بودند با درمان، بهبود یافته‌اند.

طى مطالعهٔ دیگرى که دربیمارستان لقمان حکیم تهران صورت گرفته است معلوم شده که ۷/۸۷% بیماران را مردان تشکیل مى‌داده‌اند، دورهٔ کمون بیمارى بین ۶ تا ۲۰ روز بوده است و بیماران به‌طور عمده جزء گروه سنى ۴۵ تا ۶۰ ساله، بوده‌اند.

بعلاوه بررسى سرولوژى نمونه‌هاى سرمى ارسالى به انستیتو رازى حصارک، نشان داده است که حدود ۷۹% زنان بررسى‌شده، داراى پادتن محافظت‌کنندهٔ ضد کزاز، در سرم خود بوده‌اند و طى مطالعهٔ دیگرى که در سال ۱۳۶۶ بر روى ۷۱۲ نفر از رزمندگان جنگ تحمیلى ایران و عراق، به‌منظور بررسى ایمنى کزاز صورت گرفته است مشخص گردیده که ۶/۹۱% افراد واکسینه، ایمن گردیده‌اند و فقط در ۴/۸% آنها ایمنى‌ ایجاد نشده است. با این وجود میانگین عیار پادتن در افراد ایمن، ۲۵ برابر بیشتر از حداقل پادتن حفاظتی، بوده است. در این مطالعه مشخص شده است که با افزایش سن، از عیار پادتن، کاسته مى‌گردد.

بعد از اجبارى شدن واکسیناسیون برضد کزاز در مادران آبستن و دختران جوان با توجه به نرخ تولد در مناطق روستایى و شهرى که به‌طور چشمگیرى افزایش نشان مى‌دهد، آمار نوزادان مشکوک به کزاز درطى ۵سال ۱۳۷۵-۱۳۷۱ که توسط ادارهٔ کل پیشگیرى و مبارزه با بیمارى‌ها اعلام شده است، فقط ۷۵ مورد مى‌باشد. این مطالعه که به‌کلى تصادفى است نشان‌دهندهٔ علت کاهش موارد بیمارى تنها به‌واسطهٔ واکسیناسیون و مؤثربودن واکسن‌ها مى‌باشد.

در سال ۱۳۷۳ در مؤسسهٔ رازى مقدار تولید واکسن‌هاى کزاز دوگانه (دیفترى و کزاز) و سه‌گانه (D.P.T) (دیفتری، کزاز و سیاه‌سرفه) بالغ بر بیست میلیون دوز بوده که با همکارى وزارت بهداشت، واکسیناسیون همگانى انجام گرفته است و درنتیجه در سال ۱۳۷۳ فقط ۳۹ مورد کزاز مشاهده شده که از این تعداد، ۱۹ مورد آن در کودکان بوده است. باتوجه به رشد جمعیت و اینکه بیمارى در تمام سنین دیده مى‌شود، این تعداد بیمارى درحد صفر است و نشان‌دهندهٔ سطح ایمنى بالایى در افراد است.  اکنون 14 سالاستکه کزازنوزادی گزارش نشده در ایران.

بالاخره مطالعه‌‌اى هم درمورد تأثیر واکسن کزاز بصورت قطرهٔ بینى در انستیتو رازى حصارک، صورت گرفته و مشخص شده است که در داوطلبان سالم انسانى در مقایسهٔ با واکسن تزریقى به‌طور مطلوب باعث تحریک ایمنى شده و افزایش سطح پادزهر (آنتى‌توکسین) حاصل از آن قابل توجه بوده است.

  وضعیت جهانى و منطقه‌اى بیمارى کزاز، در سراسر جهان روى مى‌دهد و علیرغم وجود واکسن کارساز، هنوز همه‌ساله دست‌کم یک میلیون نفر در سطح جهان، قربانى این بیمارى مى‌شوند که نیمى از آنان را نوزادان، تشکیل مى‌دهند.

شیوع آن در کشورهاى درحال پیشرفت و عقب نگه‌داشته شده، بیشتر است، به‌طورى که در این مناطق، گاهى کزاز نوزادان، عامل بیش از ۱۰% مرگ‌ومیر دوره نوزادى مى‌باشد و در مناطقى نظیر اروپا و آمریکاى شمالى که ازنظر اقتصادى پیشرفته‌اند، این بیمارى به‌طور کلی، نادر است. زیرا سطح بهداشت مردم بالاتر مى‌باشد و ایمن‌سازى افراد در سطح وسیعى انجام مى‌شود و در این کشورها کزاز نوزادان، تقریباً ریشه‌کن‌شده و کزاز، بیشتر بصورت بیمارى سالمندان درآمده است. زیرا در این سنین، پاسخ موضعى نسبت به عفونت کاهش یافته و ایمنى آنها نیز نقصان پیدا کرده است و درمجموع در بعضى از کشورهاى پیشرفته، شیوع بیمارى در سالهاى اخیر به کمتر از یک‌دهم میزان قبلی، کاهش یافته است.

راه انتقال محل ورود اسپور كزاز به بدن انسان می‌تواند آسیبهای كوچك اپیدرم تا زخمهای وسیع و عمقی باشد اما تكثیر ارگانیسم وقتی امكانپذیر است كه قدرت اكسیدكنندگی بافت از حد طبیعی كمتر شده و شرایط بی هوازی برای رشد باكتری فراهم گردد. باسیل كزاز در محل آسیب اولیه بصورت موضعی می‌ماند و واكنش نسجی جزئی ایجاد می‌كند تغییرات آسیب شناسی دیگری كه گاهی ممكن است پیش آید ناشی از عوارض بیماری است

تظاهرات بالینی به‌طور معمول اولین و شایعترین خودنمایى بالینى اختصاصى کزاز، تریسموس است که باعث قفل‌شدگى فک مى‌گردد. در اشخاصى که از بیماری، جان سالم، بدر مى‌برند سِکِلى (داغی) باقى نمى‌ماند و بهبود آنها کامل است. همچنین میزان مرگ ناشى ازکزاز، در نوزادان، بیشتر از سالمندان و در سالمندان بیشتر از جوانان ۱۰ تا ۲۰ ساله است و حدود ۶۰ تا ۷۵% موارد مرگ ناشى از بیماری، در هفتهٔ اول کزاز، رخ مى‌دهد و بیشتر، دراثر آسپیراسیون و عفونت ریوی، حاصل مى‌شود. این بیماری در مرحله اول با انقباض دردناک عضلات جونده و گردن وسپس با انقباض عضلات شکم تظاهر می کند

.

سپس با انقباض جنرالیزه  که در بیش تر موارد ناشی از تحریکات اعصاب حسی است ،نیز ایجاد می شود."فک افتاده"و حالت انقباضی خاص چهره معروف به  "خنده تمسخر آمیز"شیطانی"" risus sardonicus  از نشانه های بالینی خاص این بیماری در بالغین است. انقباض عضلات پشت سبب انحنای کمانی شکل آن اسپتوتونوس می شود.بروزاسپاسم حنجره در کزاز ژنرالیزه رخ می دهد.

 دورهٔ نهفتگى:دورهٔ نهفتگى کزاز درحدود ۱۴ روز و دورهٔ شروع آن درحدود ۶ روز است. دورهٔ کمون عبارت است از فاصلهٔ ورود باسیل به بدن و بروز اولین تریسموس. دورهٔ شروع عبارت است از فاصلهٔ اولین تریسموس تا اولین اسپاسم ژنرالیزه. درصورتى که دوره کمون، کمتر از ۹ روز و دورهٔ شروع کمتر از ۴۸ ساعت باشد، حمله بیماری، شدیدتر خواهد بود. درضمن هرچه فاصلهٔ محل زخم و سیستم اعصاب مرکزى بیشتر باشد، دورهٔ نهفتگى نیز افزونتر و درصورتى که زخم، مرکزى یا بر روى سر و گردن قرار داشته باشد، دورهٔ نهفتگی، کوتاهتر مى‌باشد. به‌طورى که دورهٔ نهفتگی، در کزاز سفالیک، درحدود ۱ تا ۲ روز است و پیش‌آگهى بدى نیز دارد. دورهٔ کمون متوسط کزاز نوزادان درحدود ۶ روز است، ولى مى‌تواند از ۳ تا ۲۸ روز، متغیر باشد و درمواردى که این دوره کوتاه است تا ۸۰% موجب مرگ نوزادان مى‌گرد

انواع کزاز عبارتند از: کزاز ناشى از جراحت، کزاز نفاسى پس از سقط یا بهنگام زایمان، کزاز ناشى از اُتیت، کزاز سفالیک، کزاز نوزادان، کزاز موضعى و کزاز ایدیوپاتیک بدون راه ورود مشخص و شایعترین شکل بالینى کزاز، شکل ژنرالیزه، مى‌باشد

عوامل مؤثر در پیش‌آگهى  سنین نوزادى و سالمندى دورهٔ کمون و دورۀ شروع کوتاه-تب و هیپرپیرکسى- کزاز نوع سفالیک پیش‌آگهى بدى دارد، درصورتى که نوع موضعى از پیش‌آگهى خوبى برخوردار مى‌باشد.-درضمن پیش‌آگهى کزاز موضعى بهتر از نوع ژنرالیزه است و درصورتى که پادزهر (آنتى‌توکسین) در خلال دورۀ نهفتگى یا اوایل بیماری، تجویز شود ممکن است بیمارى خفیف‌ترى ایجاد شود.-حساسیت و مقاومت درمقابل بیمارى.-به‌نظر مى‌رسد که حساسیت افراد مختلف، نسبت به بیمارى کزاز، یکسان نباشد، زیرا در سرم بعضى از اشخاص که هیچگونه سابقه‌اى از دریافت توکسوئید ذکر نمى‌کنند، پادزهر کزاز را با میزان محافظت‌کننده‌اى یافته‌اند. گرچه ممکن است چنین ایمنى طبیعى ازنظر بالینی، تأیید نشود، ولى بااینحال نکته جالب توجهى مى‌باشد

تشخیص تشخیص کزاز نوزادی بالینی است وبه تایید آزمایشگاه نیاز ندارد . غلظت سرمی آنتی توکسین بیشتر یا مساوی  01/0 unit /ml به عنوان محافظتی در نظر گرفته می شود و در صورتی که غلظت سرمی آنتی توکسین بیشتر یا مساوی 0/01 unit ml باشد تشخیص کزاز نوزادی غیر محتمل است.

در موارد مشکوک باید اقدام به کشت زخم ها کرد. بررسی مایع مغزی نخاعی طبیعی است اماممکن است الکتروکاردیوگرام و تخلیه مداوم واحدهای حرکتی و کوتاهی یا نبود دوره ی خاموشی که به طور طبیعی بعد از پتانسیل عمل دیده می شود را نشان دهند. احتمال بروز تغییرات غیر اختصاصی در الکتروکاردیوگرام نیز وجود دارد.ممکن است سطح آنزیم های عضلانی افزایش پیدا کند.

درمان:الف :اقدامات عمومی:اهداف درمانی شامل زدودن منبع تولید سم و خنثی سازی سموم آزاد و جلوگیری ازاسپاسم های عضلانی و تامین اقدامات حمایتی به خصوص حمایت های تنفسی تا بهبود بیمار می باشد.

ب:درمان آنتی بیوتیکی : با آنکه فایده ی درمان آنتی بیوتیکی به اثبات نرسیده اما از آن برای از بین بردن سلولهای زیاد که منبع سم هستند استفاده می شود. پنی سیلسین - مترونیدازول - کلیندامایسین و اریترومایسین از جمله داروهایی هستند که امکان دارد تجویز شود.

ج:آنتی توکسین ها (ضد سم ها)به منظور خنثی کردن سم موجود در خون و توکیین آزاد در زخم داده می شود و به طور موثری از مرگ و میر می کاهد. ولی بر سموم متصل شده به بافت های عصبی تاثیری ندارد .ترکیب انتخابی در این مورد ایمنوگلوبلین "کزاز انسانی است"که باید فورا تزریق شود. بهترین زمان برای تزریق آنتی توکسیتن قبل از دست کاری زخم است.

د:کنترل اسپاسم های عضلانی: مطلوب ترین رژیم درمانی جهت کنترل اسپاسم های شدید استفاده از آرام بخش هایی است کعه بدون ایجاد تسکین بیش از حد  و هیپو ونتیلاتاسیون اسپاسم را از بین ببرند . که در این راستا  ممکن است از بنزودیازپینها"دیازپام" و باربیتورات ها و کلروپرومازین ها و پروپوفول  و بکلوفن بسته به نظر پزشک استفاده شود.

ه:اختلال عملکرد دستگاه خود کار :داروهایی که در این زمینه به کار گرفته می شوند. عبارتند از:لابتالول و اسمولول و کلونیدین و سولفات مورفین . از سولفات منیزیم تزریقی و بی حسی مداوم  اسپاینال یا اپی دورال نیز استفاده می شود.وقوع هیپوتانسیون یا برادی کاردی ممکن است به مصرف داروهایی منقبض کننده(وازوپرسور )افزایش دهنده ی ضربان قلب(کرونوتروپیک" و یا تعبیه ی ضربان ساز نیاز داشته باشد.

و:مراقبت های تنفسی ممکن است در اختلالات تنفسی لوله گذاری و تراکئوستومی و یا سایر روش های کمک تنفسی مورد نیاز باشد.

ز: واکسیناسیون :واکسن پس از بهبودی از کزاز تزریق شود.

  پیشگیرى :ازآنجا که کزاز بیمارى کشنده‌اى به‌حساب مى‌آید، لازم است این بیماران هرچه سریعتر در بیمارستان مجهزى بسترى و تحت درمان با پادزهر (آنتى‌توکسین)، پادزیست (آنتى‌بیوتیک)، داروهاى شل‌کنندهٔ ماهیچه‌اى و... قرار گیرند. این بیماران براى اطرافیان خود، مسرى نمى‌باشند و بنابراین نیازى به جداسازى آنها نیست. ولى ازآنجا که ممکن است محرک‌هاى محیطى مختلف باعث بروز یا تشدید حمله‌هاى تشنجى در آنان گردد، لازم است در اتاق آرامى بسترى و مورد معالجه، قرار گیرند.درصورتى که بیماران بهبود یابند، به‌طور معمول با عارضهٔ پایدارى مواجه نمى‌شوند و بنابراین نیازى به پیشگیرى ثالثیه نمى‌باشد.

ایمن‌سازى غیرفعال (پاسیو) در انسان، تزریق ایمونوگلوبولین ضد کزاز (TIG) عدم وقوع کزاز زا تضمین نمى‌کند، به‌طورى که براساس مطالعه‌هایى که در آمریکا صورت گرفته است، ۵% مبتلایان به کزاز آنهایى هستند که درموقع آسیب‌دیدن بدن، ایمونوگلوبولین ضدکزاز هم دریافت نموده‌اند. پادزهرى که در خلال دورهٔ کمون، یا اوایل بیمارى تجویز شود، درواقع بر توکسین فیکس‌نشده، مؤثر واقع مى‌شود و ممکن است بیمارى را تحت تأثیر، قرار دهد. جهت ایمن‌سازى پاسیو،میتوان از ایمونوگلوبولین انسانى یا سرم ضدکزاز اسبى استفاده نمود،ولى مصرف ایمونوگلوبولین انسانى به دلایل زیر، بهتر است: ۱. پادزهر (آنتى‌توکسین) انسانی، نسبت به نوع اسبی، تمایل کمترى به تشکیل کمپلکس‌هاى ایمنى که بسرعت دفع مى‌گردند دارد. ۲. واکنش‌هاى آنافیلاکتیک شدید و کشنده‌اى که گاهى به‌دنبال تزریق سرم اسبى بروز مى‌نماید با پادزهر انسانی، بى‌نهایت نادر بوده، درمورد اخیر، به هیچ وجه نیازى به آزمون قبل از تزریق نمى‌باشد و مى‌توان با خیال راحت آن را تزریق نمود. با این حال توصیه شده است که درموقع تزریق پادزهر حیوانى یا انسانی، باید آدرنالین نیز در دسترس باشد. ۳. ایمنى ناشى از سرم اسبی، گرچه معادل ایمنى حاصل از ایمونوگلوبولین ضدکزاز انسانى است، ولى مدت آن کوتاه‌تر مى‌باشد: ایمنى ناشى از سرم انسانى ۳۰ روز و سرم اسبى ۷ تا ۱۰ روز است. ایمونوگلوبولین ضدکزاز را باید تنها براى زخم‌هاى وسیع و آلوده بکار برد و در زخم‌هاى تمیز و سطحی، کاربرد آن موردى ندارد. تزریق ماهیچه‌اى بموقع ۲۵۰ واحد (یک ویال) TIG به‌مدت چهارهفته ایمنى ایجاد خواهد کرد. یک دوز واحد ایمونوگلوبولین ضدکزاز، در تمامى موارد و همچنین پس از ابتلا به زخم‌هایى که بیشتر از ۲۴ ساعت از بروز آنها گذشته باشد، در افرادى که یک یا دو تزریق واکسن دریافت نموده‌اند، نیز کافى به‌نظر مى‌رسد. گرچه طبق توصیهٔ بعضى از شرکت‌هاى داروسازى درصورتى که بیش از ۱۲ ساعت از شروع حادثه گذشته باشد، باید از ۵۰۰ واحد (دوبرابر) این فراورده استفاده نمود (شرکت سازندهٔ تتابولین). درضمن مقدار توصیه‌شدهٔ سرم اسبى معادل ۱۵۰۰ واحد است که پس از آزمون، بصورت ماهیچه‌اىتزریق می شود

سایر اقدام‌هاى کنترلى اقدام‌هایى که طى طغیان‌ها، همه‌گیرى‌ها و پاندمى‌هاى بیمارى باید انجام داد: همه‌گیرى انسانى به‌معنى واقعی، وجود ندارد، ولى این احتمال بالقوه وجود دارد که براى مثال، در روستاهاى دورافتادهٔ کشورمان، کودکان را با وسیلهٔ آلوده یا در شرایط نامناسب و غیربهداشتى ختنه نمایند و زمینه را براى بروز کزاز در افراد درمعرض خطر، فراهم کنند که با آموزش‌هاى مناسب مى‌توان از بروز چنین واقعه‌اى پیشگیرى کرد. اقدام‌هایى که طى بروز حوادث و سوانحى مانند سیل، زلزله، آتشفشان، جنگ و امثال آن باید انجام داد: اقدام‌هاى پیشگیرى در زخم‌هاى مستعد به کزاز که پیش از این ذکر شد

پیشگیری علیه کزاز بر اساس نوع زخم و سابقه ایمن سازی مطابق جدول ذیل انجام می شود:
اگر کودکى که در دو روز اول زندگى قادر به مکیدن و گریستن است، ولى در فاصلهٔ ۳ تا ۲۸ روزگى دیگر قادر به مکیدن نباشد، یا ماهیچه‌هاى او منقبض شده، یا دچار تشنج شود، یا هر دو حالت فوق پیش آید، یا اینکه تشخیص کزاز در بیمارستان داده شده باشد، مورد قطعى (Confirmed case) تلقى مى‌گردد. در این تعریف، تشخیص کزاز بکلى بالینى است و به‌تأیید آزمایشگاهی، نیازى ندارد و لازم است بعد از تشخیص بالینى با سریعترین وسیلهٔ ممکن (تلفن، فاکس و...) به مرکز بهداشت شهرستان و ازآنجا به مرکز بهداشت استان (یا دانشگاه علوم پزشکى مربوطه) و ازآنجا نیز به ادارهٔ کل پیشگیرى و مبارزه با بیمارى‌ها گزارش شود. علاوه بر آن کزاز نوزادان، در ردیف بیمارى‌هایى است که باید مورد 'صفر' آن نیز گزارش گردد. یعنى با انجام مراقبت فعال هفتگى و بررسى بیمارستان‌ها وجود یا عدم موارد کزاز در طول ماه، گزارش شود. با توجه به نکته‌هاى فوق، مشاهده مى‌شود که با تلاش پیگیر تمام رده‌هاى مسؤول، خوشبختانه کزاز نوزادان در کشورمان در مرحلهٔ حذف، قرار دارد



۱. ایمن‌سازى زنان در سنین آبستنى با پوشش بالاتر از ۸۰% با تأکید بر زنان آبستن 2. انجام زایمان بهداشتی ۳. تعیین مناطق پرخطر و انجام فعالیت‌هاى اصلاحى یعنى ایمن‌سازى زنان سنین آبستن،

سابقه واکسیناسیون علیه کزاز

زخم های تمیز و جراحات کوچک

سایر زخم ها

واکسن Td

تتابولین

واکسن Td

تتابولین

نا شناخته و یا با سابقه سه نوبت و یا کمتر

+

_

+

+

بیش از سه نوبت

* _

_

** _

_

* چنانچه بیش از 10 سا ل از آخرین نوبت واکسن کزاز گذشته باشد، تزریق Td ضروری است.

**چنانچه بیش از 5 سا ل از آخرین نوبت واکسن کزاز گذشته باشد، تزریق Td ضروری است

این واکسن را بشناسیم واكسن كزاز فرآورده‌ای است كه برای پیشگیری از ابتلا به بیماری كزاز به كار می‌رود.

این واكسن كه به شكل مایع مورد استفاده قرار می‌گیرد از شبه سم (Toxoid) باكتری كزاز به دست آمده و با فرمولاسیون‌های متفاوتی در دسترس قرار دارد كه عبارتند از:

(TT) توكسوئید تتانوس كه صرفا برای ایمنی در مقابل كزاز و كزاز نوزادی به كار می‌رود.

(DPT) دیفتری، سیاه‌سرفه، كزاز كه برای پیشگیری از سه بیماری مذكور استفاده می‌شود و به نام واكسن ثلاث شناخته می‌شود.

(DT) دیفتری، كزاز كه باری ایمنی از دو بیماری كزاز و دیفتری بوده و معمولا برای كودكان بالاتر از 6 سال و یا كودكان زیر 6 سالی كه به جز سیاه‌سرفه (Pertussis) واكسن ثلاث واكنش‌های حساسیتی نشان می‌دهند مورد استفاده قرار می‌گیرد.

(dt) دیفتری كزاز كه به واكسن توأم بزرگسال نیز معروف است و برای همین دو بیماری مورد استفاده قرار می‌گیرد.

این واكسن با حجم نیم سی‌سی و به صورت عضلانی تزریق می‌گردد. گاها و مانند بسیاری از واكسن‌ها یكسری عوارض ناخواسته ممكن است در خلال یا پس از تزریق بروز كند. این عوارض ندرتا جدی و پرخطر بوده و معمولا عوارض خفیف‌تر دیده می‌شوند كه شایع‌ترین آنها عبارتند از: درد در محل تزریق كه در 10 درصد افراد ممكن است بین یك تا سه روز پس از تزریق واكسن ایجاد شود و همراه با قرمزی، گرما و تورم در همان محل باشد. این واكنش پس از تزریق دوزهای آخر بیشتر از دوزهای اولیه دیده می‌شود.=در صورت بروز واكنش آنافیلاكسی (واكنش ناشی از حساسیت به واكسن) دوزهای بعدی منع تزریق دارند.در برنامه كشوری ایمن‌سازی این واكسن به صورت واكسن ثلاث و در 5 نوبت به ترتیب در 2 ماهگی، 4 ماهگی، 6 ماهگی، 18 ماهگی و بین6-4سالگی تلقیح می‌گردد. با این برنامه كودك تا 10 سال در مقابل كزاز ایمن است.

برای مداومت در ایمنی علیه این بیماری نیاز به تزریق این واكسن به صورت هر 10 سال یكبار است.

به خانم‌های در سنین باروری (14-49) و بدون سابقه ایمن‌سازی نیز در 5 نوبت به ترتیب در اولین مراجعه، یك ماه پس از آن، 6 ماه بعد از نوبت دوم، یك سال پس از نوبت سوم و یك سال پس از نوبت چهارم واكسن توأم بزرگسال تزریق می‌گردد. برای خانمی كه باردار بوده و سابقه‌ای از ایمن‌سازی ندارد دو دوز واكسن یكی در بدو مراجعه و دیگری یك ماه بعد دریافت می‌كند تا هم خودش و هم نوزادش از این بیماری مصون باشند.

درکودکان ا تا 6 سال که جهت واکسیناسیون نیامده اند : تزریق در در اولین مراجعه سپس یک ماه بعد از اولین مراجعه و سپس دو ماه بعداز دومین مراجعه و سپس 6 ماه تا 1 سال بعد از سوین مراجعه و در6 سالگی باید واکسن را دریافت کنند.

در افراد 7 تا 8 سال نیز مانندافراد 1 تا 6 سال است با این تفاوت که بعد از چهار مرحله ی اول این واکسن را باید هر ده  سال یک بار تکرارنمایند.

واكسن كزاز بسیار كم هزینه است و در صورت نبود ضرورت یعنی در موارد زخم‌های كثیف كه سابقه واكسیناسیون فرد كامل نباشد كه هم واكسن كزاز و هم تتابولین تزریق می‌شود نیازی به تزریق تتابولین كه گران قیمت است وجود ندارد

عوارض‌ جانبی‌: درد و سفتی‌ در محل‌تزریق‌، كهیر و آنژیوادم‌ از عوارض‌ جانبی‌عمده‌ این‌ فرآورده‌ می‌باشند.

تداخل‌ دارویی‌:بدلیل‌ تداخل‌ اثر باواكسن‌های‌ ویروسی‌، تا3ماه‌ بعد ازتزریق‌ ایمنوگلوبولین‌ ضد كزاز،باید ازتجویز واكسن‌های‌ ویروسی‌ امتناع‌ كرد.

نكات‌ قابل‌ توصیه و مراقبت ها‌: 1 ـ باید از راه‌ داخل‌عصلانی‌ و ترجیحŠ در عضله‌ ران‌ یادلتوئید تزریق‌ گردد. بعلت‌ احتمال‌ خطرآسیب‌ به‌ عصب‌ سیاتیك‌ نباید در عضله‌سرینی‌ تزریق‌ شود. فقط از راه‌ داخل‌عضلانی‌ استفاده‌ شود. ـ آزمون‌ جلدی‌ نباید انجام‌ شود، زیراتزریق‌ داخل‌ جلدی‌ محلول‌های‌ غلیظ IgGاغلب‌ باعث‌ واكنشهای‌ التهابی‌ موضعی‌می‌شوند كه‌ ممكن‌ است‌ با واكنشهای‌آلرژیك‌ اشتباه‌ شوند.ـ این‌ فرآورده‌ باید دردمای‌ بین‌ 2-8درجه‌ سانتیگراد و دور از نور نگهداری‌ واز انجماد آن‌ جلوگیری‌ كرد

مراقبت حمایتی مداوم از بیمار برای اطمینان از کار تنفسی یکی از مهمم ترین اهداف پرستاری درمبتلایان به کزاز است . بنابراین به باز نگهداشتن راه هوایی توجه ی خاصی مبذول است.

از آنجایی که ضعیف ترین محرک ها باعث حملات اسپاسم می شود بیمار باید در اتاقی ساکت و نیمه تاریک در بخش مراقبت های ویژه بستری شود.

اقدامات پرستاری زمانی انجام میشود که داروهای آرام بخش حداکثر اثر خود را نموده باشند.

علایم حیاتی به طور مرتب کنترل و چارت شود.

برای جلوگیری از خطر آسپیراسیون و ورود غذا به ریه بهتر است از طریق لوله معده انجام شود.

زخم های بیمار به دقت تمیز و دبریده شده و باز نگه داشته شود.

تزریق واکسن کزاز و TIGدر دو سرنگ جداگانه و به طور جداگانه دردو عضله تزریق می شود.قراردادن بیماردر وضعیتمناسب جهت تخلیه ی ترشحات ریوی و تغییر وضعیت وی به منظور جلوگیری از پیدایش زخم بستر امری ضروری است.

محاسبه و چارت مایعات جذب و دفع شده نیز بسیار اهمیت دارد.

 منابع:

کتاب پرستاری بیماریهای عفونی شادی دهقانزاده

کتاب میکروب‌های بیماری‌زا در مواد غذایی و اپیدمیولوژی مسمومیت‌های غذایی، دکتر ودود رضویلر، انتشارات دانشگاه تهران.

سایت WWW.SALAMATNEWS.COM




نوع مطلب : پرستار، 
برچسب ها :
لینک های مرتبط :
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر
نظرات پس از تایید نشان داده خواهند شد.


پیوندهای روزانه
صفحات جانبی
آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :
DIV>

کد دنبال کننده موس >DIV>>