تبلیغات
فرشتگان روی زمین - اختلالات ریوی 1
 
خوب گوش کردن را یاد بگیریم… گاه فرصتها بسیار آهسته در میزنند . . .+++ به خودتان باور داشته باشید و به آنچه که هستید بدانید که نیروی درونتان هست که از هرمانعی قوی تر است+++ قبل از اینکه فکرت کار دستت بده ، تو یه کاری دستش بده !
فرشتگان روی زمین
طرف حساب پرستار فقط خداست.
پنجشنبه 19 شهریور 1394 :: نویسنده :
اختلالات ریوی

شناخت پاتولوژی بیماری، بررسی سطوح و اقدامات رایج درمانی، به پرستار مراقبت ویژه امکان پیش بینی و برنامه ریزی دقیق تر تدابیر پرستاری را می دهد. این فصل بر اختلالات رایج ریه در واحد مراقبت های ویژه تمرکز می کند.

نارسایی حاد تنفسی

تعریف

(ARF) نارسایی حاد تنفسی یک وضعیت بالینی است که در آن دستگاه ریوی برای حفظ تبادل کافی گاز نارسا می شود. امروزه دستگاه ریوی با میزان مرگ و میر 22 تا 75% رایجترین اندام نارسا در واحد مراقبت های ویژه است. میزان مرگ و میر با توجه به تعداد نارسایی اندام متفاوت می باشد. عوامل خطرزای جانبی در افزایش میزان مرگ و میر شامل سابقه ی اختلال در عملکرد کبد، کلیه یا مشکلات خونی، شوک و سن بیشتر از 50 سال می باشد.

نارسایی حاد ریه از نقص در عملکرد دستگاه ریه ناشی می شود. نارسایی حاد ریه ثانویه به اختلال دیگری ایجاد می شود که عملکرد دستگاه ریوی را تغییر داده است: کاهش تهویه، کاهش کشش عضلات، کاهش خاصیت ارتجاعی دیواره ی قفسه سینه، کاهش ظرفیت تبادل گاز ریه، افزایش مقاومت راه هوایی همراه با افزایش نیازهای متابولیکی به اکسیژن.

نارسایی حاد تنفسی می تواند بسته به آنالیز گازهای خون شریانی بیمار به صورت نارسایی تنفسی هیپوکسمی همراه با میزان طبیعی دی اکسید کربن (نوع I)، نارسایی تنفسی هیپوکسمی همراه با افزایش دی اکسید کربن (نوع II) طبقه بندی شود. در نارسایی تنفسی نوع I، بیمار pao2 و paco2 طبیعی را نشان می دهد. در حالی که در نارسایی تنفسی نوع II، pao2 پایین و paco2 بالا است.


سبب شناسی

بسته به ناحیه مبتلا در دستگاه ریوی، نارسایی حاد تنفسی به خارج ریوی یا داخل ریوی طبقه بندی می شود. علل نارسایی خارج ریوی شامل اختلالاتی است که مغز، طناب نخاع، دستگاه عصبی عضلانی، قفسه سینه، جنب و راه هوایی فوقانی را درگیر می کند. علتهای داخل ریه عبارتند از: اختلالاتی که راه هوایی تحتانی و حبابچه ها، گردش خون ریوی و غشاء مویرگهای حبابچه ای را مبتلا می کند. جدول 1-23 سبب شناسی های مختلف نارسایی حاد تنفسی و اختلالات مرتبط با آن ها را لیست می کند.

پاتوفیزیولوژی

هیپوکسمی نتیجه ی اختلال در تبادل گاز است و مشخصه بارز نارسایی حاد تنفسی می باشد. بسته به علت زمینه ای مشکل، افزایش دی اکسید کربن خون ممکن است وجود داشته باشد. علت اصلی هیپوکسمی، کاهش تهویه حبابچه ای، عدم تناسب نسبت تهویه به خون رسانی و شانت داخل ریه می باشد. معمولاً نارسایی تنفسی نوع I از عدم تعادل نسبت تهویه به خون رسانی ناشی می شود در حالی که نارسایی تنفسی نوع II معمولاً از کاهش تهویه حبابچه ای ایجاد می شود که ممکن است همراه با عدم تعادل تهویه به خون رسانی و شانت داخل ریه باشد یا نباشد.

کاهش تهویه حبابچه ای

هنگامی که میزان اکسیژن حمل شده به داخل حبابچه، برای تأمین نیازهای متابولیکی بدن کافی نباشد، کاهش تهویه حبابچه ای بروز می کند. این می تواند نتیجه ی افزایش نیازهای متابولیکی یا کاهش تهویه باشد. هیپوکسمی ناشی از کاهش تهویه حبابچه با افزایش دی اکسید کربن خون همراه است و معمولاً از اختلالات خارج ریه ناشی می شود.

عدم تعادل نسبت تهویه به خون رسانی

عدم تعادل نسبت تهویه به خون رسانی زمانی بروز می کند که میزان تهویه و جریان خون در مناطق مختلف ریه بیشتر از حد طبیعی باشد. خون از حبابچه هایی که میزان تهویه در آن ها کم است عبور می کند  از این نواحی با میزان اکسیژن کمتر از حد طبیعی می گذرد. رایجترین علت هیپوکسمی عدم تعادل نسبت تهویه به خون رسانی است و معمولاً ناشی از کلاپس شدن نسبی حبابچه یا پر شدن نسبی آن با مایع است.

شانت داخل ریه

نوع شدید عدم تعادل تهویه به خون رسانی، شانت داخل ریه، هنگامی ایجاد می شود که خون بدون شرکت در تبادل گاز به سیستم شریانی می رسد. مخلوط شدن خون بدون اکسیژن با خون اکسیژن دار، میزان متوسط اکسیژن خون را کاهش می دهد. همگامی که خون از قسمتی از ریه که در آن تهویه انجام نمی شود عبور     می کنند، شانت اصلی داخل ریه ایجاد می شود. این مسئله می تواند نتیجه (1) کلاپس حبابچه ثانویه به اتلکتازی یا (2) پر شدن حبابچه با چرک، خون یا مایعات باشد.

در صورت پیشرفت این مسئله، هیپوکسمی به دلیل کمبود اکسیژن در سطح سلولی ایجاد می شود. در صورت تداوم نیاز یافت به اکسیژن و کاهش عرضه، عدم تعادل عرضه و تقاضا رخ می دهد و کاهش اکسیژن رسانی بافت بروز می کند. کاهش اکسیژن به سلولها اختلال در خون رسانی بافت و بروز اسیدوز لاکتیک و سندرم اختلال عملکرد چند اندام را موجب می شود.

بررسی و تشخیص

ممکن است بیمار مبتلا به نارسایی حاد تنفسی بسته به علل زمینه ای و میران کاهش اکسیژن رسانی بافت، تظاهرات بالینی گوناگون را تجربه کند. معمولاً تظاهرات بالینی نارسایی حاد تنفسی ناشی از بروز هیپوکسمی، افزایش دی اکسید کربن خون و اسیدوز می باشد (جدول 2-23).

به دلیل بروز تظاهرات بالینی مختلف، کاربرد آن ها در پیشگویی میزان هیپوکسمی، افزایش دی اکسید کربن خون یا شدت نارسایی حاد تنفسی معتبر نمی باشد.

تشخیص و پیگیری روند نارسایی تنفسی از طریق گازهای خون شریانی بهتر انجام می شود. آنالیز گازهای خون شریانی سطح فشار نسبی دی اکسید کربن شریانی، فشار نسبی اکسیژن شریانی و PH خون را تأیید می کند. به طور کلی نارسایی حاد تنفسی زمانی بروز می کند که فشار نسبی اکسیژن شریانی کمتراز 60 میلی متر جیوه و فشار نسبی دی اکسید کربن شریانی بیشتر از 45 میلی متر جیوه باشد. در بیماران با افزایش مزمن سطح paco2، دامنه این معیارها باید وسیعتر شود تا PH کمتر از 35/7 را شامل شود.

بسته به وضعیت زمینه ای بیمار، تست ها اضافی متعددی انجام می شود. این تست ها شامل انجام برونکوسکوپی برای حفظ راه هوایی، رادیوگرافی قسه سینه، سونوگرافی قفسه سینه، توموگرافی کامپیوتری قفسه سینه و مطالعات اختیاری عملکرد ریه می باشد.

تدابیر پزشکی

تدابیر پزشکی بیمار مبتلا به نارسایی حاد تنفسی بر درمان علل زمینه ای، تسریع تبادل کافی گاز، تصحیح اسیدوز، شروع حمایت تغذیه ای و پیشگیری از عوارض متمرکز می شود. هدف از تدابیر پزشکی در تسریع تبادل کافی گاز، بهبود اکسیژن رسانی و تهویه می باشد.

اکسیژن رسانی

اقدامات جهت بهبود اکسیژن رسانی شامل مصرف اکسیژن مکمل و به کارگیری فشار مثبت راه هوایی می باشد. هدف از اکسیژن درمانی اصلاح هیپوکسمی است اگرچه سطح مطلق هیپوکسمی در هر بیمار متفاوت است، اغلب اقدامات درمانی بر حفظ اشباع اکسیژن بیشتر از 90% متمرکز می شود. هدف تأمین نیاز بافتی است و نه ایجاد افزایش دی اکسید کربن یا مسمومیت با اکسیژن. مصرف اکسیژن مکمل در درمان هیپوکسمی ناشی از کاهش تهویه ای و عدم تعادل نسبت تهویه به خون رسانی مؤثر می باشد. هنگامی که شانت داخل ریه وجود دارد، مصرف تنها اکسیژن مکمل غیر مؤثر است. در این موقعیت، برای باز نگه داشتن حبابچه کلاپس شده و تسهیل مشارکت آن ها در تبادل گاز، به کارگیری فشار مثبت ضروری است. برای پیشگیری از لوله گذاری، فشار مثبت می تواند به وسیله ماسک بینی یا ماسک بینی دهانی به صورت غیر تهاجمی تحویل داده شود. مطالعات اخیر نشان می دهد که ماسک بینی و دهانی کل صورت بهتر از ماسک بینی تحمل می شود. برای اطلاعات بیشتر در مورد تهویه غیر تهاجمی فصل 24 را ببینید.

تهویه

اقدامات درمانی به منظور بهبود تهویه شامل استفاده از تهویه مکانیکی تهاجمی و غیر تهاجمی است. بسته به علل زمینه ای و شدت نارسایی حاد تنفسی، در ابتدا بیمار ممکن است با تهویه غیر تهاجمی درمان شود. اگرچه، یک مطالعه نشان داد که در مراحل اولیه، بیماران با PH کمتر از 25/7، افزایش نیاز به تهویه مکانیکی تهاجمی را داشتند. انتخاب مود تهویه و تنظیمات به وضعیت زمینه ای بیمار، شدت نارسایی تنفسی و اندازه بدن بستگی دارد. در ابتدا، در بیمار تهویه حجمی با مود کنترل کمکی شروع می شود. در بیماران مبتلا به افزایش مزمن  دی اکسید کربن، برای حفظ معیارهای گاز خون شریانی در محدوده ی پارامترهای مورد انتظار باید تنظیمات انجام شود تا بعد از خارج کردن لوله این معیارها حفظ شود. برای اطلاعات بیشتر در مورد تهویه مکانیکی فصل 24 را ببینید.

دارودرمانی

داروهای تسهیل کننده اتساع راه هوایی نیز ممکن است در درمان بیمار مبتلا به نارسایی حاد تنفسی مفید باشد. گشادکننده های نایژه مثل اگونیست های بتا 2 و عوامل آنتی کولینرژیک در شل شدن عضلات صاف کمک می کند و در بیماران با محدودیت های جریان هوا مزایای خاصی دارد. مصرف متیل اگزانتین ها مثل آمینوفیلین، به دلیل عوارض جانبی آن ها دیگر توصیه نمی شود. برای کاهش التهاب راه هوایی و افزایش اثرات بتا آگونیست ها، استروئیدها نیز اغلب استفاده می شود. مصرف خلط آورها و رقیق کننده خلط نیز دیگر توصیه نمی شود چون مصرف این داروها هیچ گونه مزایایی در این گروه از بیماران ندارد.

در اکثر بیماران برای کمک به حفظ تهویه کافی، مصرف آرام بخش ها ضروری است. برای تسکین بیمار و کاهش کار تنفس، به ویژه اگر بیمار با تهویه می جنگد این داروها می تواند استفاده بشود. برای کنترل درد،    بی حس کننده ها باید استفاده بشود. در بعضی از بیماران مصرف آرام بخش ها کوشش های تنفسی خودبخودی را برای ایجاد تهویه کافی کم نمی کند. برای تسهیل تهویه بهینه، مصرف شل کننده های عصبی عضلانی ممکن است ضروری بشود. مصرف شل کننده ها نیز ممکن است برای کاهش مصرف اکسیژن در بیماران با اختلالات شدید ضروری باشد.




                                                           جدول 2-23: تظاهرات بالینی نارسایی حاد تنفسی

علائم و نشانه ها

اندام

هیپوکسمی

افزایش دی اکسید کربن خون

اسیدوز

دستگاه عصبی مرکزی

بی قراری

تحریک پذیری

گیجی

تغییر شخصیت

اختلال در قضاوت

از دست دادن حافظه

اختلالات خواب

رفتارهای عجیب و غریب

کاهش سطح هوشیاری

سردرد

خواب آلودگی

کاهش سطح هوشیاری

ادم مردمک

تاری دید

گیجی

تشنج

اختلالات خواب

خواب آلودگی

گیجی

کاهش سطح هوشیاری

قلبی عروقی

تاکی کاردی

افزایش فشار خون

(سیستولیک)

فشار نبض پهن

دیس ریتمی

درد قفسه سینه

تپش قلب

سرخ شدن پوست

مانند هیپوکسمی

نبض ضعیف

کاهش فشار خون

دیس ریتمی (کاهش ضربان قلب)

ریوی

افزایش تعداد تنفس

افزایش تهویه

تنگی نفس

کوتاهی نفس

ماهیچه های کمکی فعال

(گردن و شانه)

حرکت شکمی فعال هنگام تنفس

آسیت، ادم، اتساع ورید گردن

تورم سوراخهای بینی

احساس فشردگی نای

کشیدگی عضلات دنده ای

مانند هیپوکسمی

مانند هیپوکسمی

کلیه

کاهش بازده ادراری

افزایش گلبول قرمز خون

افزایش فشار خون

ادم

کاهش بازده ادراری

کاهش میزان کلرید در خون

ادم

افزایش فشار خون

آلکالوز متابولیک ناشی از کاهش میزان کلرید در خون

معده روده ای

کاهش صداهای روده

اتساع شکمی

تهوع

استفراغ

یبوست

خونریزی معده روده ای

بی اشتهایی عصبی

مانند هیپوکسمی

سردی پوست

سرخ شدن پوست

مانند هیپوکسمی

 

سیانوز

زنگ پریدگی

سرد

افزایش خون

خنک بودن پوست

 

پاسخ دستگاه عصبی مرکزی

(پوست سرد، خنک و رنگ پریده)






نوع مطلب :
برچسب ها :
لینک های مرتبط :
 
لبخندناراحتچشمک
نیشخندبغلسوال
قلبخجالتزبان
ماچتعجبعصبانی
عینکشیطانگریه
خندهقهقههخداحافظ
سبزقهرهورا
دستگلتفکر
نظرات پس از تایید نشان داده خواهند شد.


پیوندهای روزانه
صفحات جانبی
آمار وبلاگ
  • کل بازدید :
  • بازدید امروز :
  • بازدید دیروز :
  • بازدید این ماه :
  • بازدید ماه قبل :
  • تعداد نویسندگان :
  • تعداد کل پست ها :
  • آخرین بازدید :
  • آخرین بروز رسانی :
DIV>

کد دنبال کننده موس >DIV>>